Linee guida relative alla riabilitazione visiva

Le linee guida relative alla riabilitazione visiva redatte dalla Low Vision Academy sono un insieme di raccomandazioni sviluppate sistematicamente, sulla base di conoscenze continuamente aggiornate e valide, redatto allo scopo di rendere appropriato, e con un elevato standard di qualità, l’intervento riabilitativo su persone ipovedenti.
Sono una base di partenza per l’impostazione di comportamenti e modus operandi condivisi in organizzazioni di ogni genere (sia private, sia pubbliche) nel settore oftalmologico e riabilitativo. Prevalentemente non si tratta di procedure obbligatorie (in questo caso si parla di protocollo, di codice o procedura).
Dunque la scelta di determinate procedure diagnostiche, strumentali, cliniche, riabilitative, organizzative rappresenta una indicazione consigliata.
Nell’ambito di ciascuna organizzazione clinico-riabilitativa possono essere presenti varianti a tali linee guida a patto che gli obiettivi riabilitativi vengano rispettati.
Nella presente pagina verranno indicate:

Le figure professionali coinvolte
La metodologia di lavoro

La presente pagina non contempla le procedure al di fuori di quelle relative al paziente ipovedente.

Figure Professionali coinvolte

    – oftalmologo

    – ortottista

    – ottico

    – optometrista

    – psicologo

    – oftalmochirurgo

Metodologia di lavoro

Diagnosi della patologia che ha determinato l’ipovisione

– Valutazione morfologica (OCT, FAG, Foto Fundus)

– Valutazione funzionale (ERG, Campo visivo computerizzato, Microperimetria)

Tale diagnostica può essere effettuata in altro centro oftalmico se il centro clinico-riabilitativo ne è sprovvisto.

Quantificazione residuo visivo

– Acuità visiva per lontano
– Acuità visiva per lettura
– Valutazione sensibilità al contrasto e/o senso cromatico
– Perimetria a campo pieno, manuale o computerizzata (Goldmann, Octopus, Humprey, ecc.)
– Quantificazione campo visivo centrale (Microperimetria MAIA, MP1)
– Studio della fissazione (Microperimetria MAIA, MP1)
– Analisi virtuale ( VirtualIPO© ) al fine di progettare l’iter riabilitativo determinando:

– ingrandimento e decentramento necessario del testo
– sistema idoneo in base al minimo ingrandimento utile e al massimo campo offerto
– numero di lettere per campo di lettura
– intensità luminosa atta al miglior contrasto
– posizione del PRL e del PRF e, in base al loro rapporto, prognosi riabilitativa
– decentramento della mira di fissazione rispetto alla stringa di lettura utile per la costruzione di esercizi mirati (2 minuti ad occhio).

Tale diagnostica deve essere sempre effettuabile nel centro clinico-riabilitativo ad eccezione dell’analisi virtuale che può essere effettuata per via telematica.

Quantificazione della qualità di vita

Utilizzo di test di valutazione atti a comprendere il livello qualitativo della vita del paziente in relazione al suo handicap visivo e monitoraggio delle eventuali variazione dopo riabilitazione visiva.

– Test di Limoli-Vingolo
– ADVS – Activities of Daily Vision Scale
– SAT-P
– Satisfaction Profile
– Scala di General Self-Efficacy
– Altro

Individuazione delle esigenze principali del paziente

Principalmente su base anamnestica.

– Lettura
– Scrittura
– Lavoro al PC
– Deambulazione
– Guida
– TV
– Altro

Studio e customizzazione del training riabilitativo

Tale studio deve portare alla progettazione di un iter riabilitativo customizzato in base al tipo di ipovisione riscontrata, anche se molti aspetti generali restano comuni a tutte le tipologie riabilitative.
Schematicamente possiamo distinguere le seguenti categorie riabilitative:

– Pazienti con ipovisione centrale e scotoma assoluto (fissazione eccentrica)
– Pazienti con ipovisione centrale e scotoma relativo (fissazione centrale)
– Pazienti con ipovisione periferica (campo visivo tubulare)
– Pazienti con ipovisione zonale (quadrantopsia o emianopsia)
– Pazienti con ipovisione da nistagmo
– Pazienti con quadri intermedi

Il trattamento riabilitativo consiste nel insegnare al paziente l’uso delle aree residue nell’ambito del suo campo visivo.

Ciò avviene mediante due metodiche:

  • Mediante utilizzo di ausili ottici che ingrandiscono o modificano l’immagine in modo da migliorarne la percezione

  • Mediante utilizzo di visual training che migliori la qualità delle fissazioni e ripristini al meglio il funzionamento dei campi recettivi.

 

Ausili ottici

Prima di procedere alla riabilitazione visiva il paziente prova gli ausili ideali al problema visivo evidenziato.

L’individuazione del sistema ottico ideale può essere ottenuta mediante prove empiriche, o analisi virtuale che fornisce anche altri elementi utili alla riabilitazione (vedi sopra alla voce: Quantificazione del residuo visivo).

Schematizzando:

  • Paziente con bassa acuità visiva: prova ausili ingrandenti (ottici, elettronici, computerizzati) adatti a risolvere le esigenze prospettate (lettura, attività manuali, osservazione TV, autonomia domestica, mobilità in ambiente…)

  • Paziente con bassa sensibilità al contrasto: prova ausilii che migliorano il contrasto delle immagini (filtri, sistemi elettronici, computerizzati) e/o soluzioni illuminotecniche.

  • Paziente con problemi di abbagliamento o scarso recupero dopo fotostress: prova ausilii che migliorano il contrasto delle immagini e riducono l’abbagliamento (filtri, sistemi elettronici, computerizzati) e/o soluzioni illuminotecniche.

  • Paziente con contrazione del campo visivo periferico: prova ausili che riducono la grandezza delle immagini (telescopi inversi, prismi ). Questi pazienti possono essere avviati a corsi di orientamento e mobilità.

Una volta individuato l’ausilio si procede ad insegnare al paziente ad usare le aree funzionali residue della visione attraverso l’uso corretto dell’ausilio. A tal fine si organizzano una serie di sedute con l’ortottista indirizzate ad affrontare i problemi primari dichiarati dal paziente nella visita preliminare: il paziente viene fatto esercitare su vari test (lettura, scrittura, deambulazione, ecc.)

Gli ausili semplici, di uso intuitivo, richiedono un addestramento breve, spesso limitato ad alcune semplici spiegazioni con prova di utilizzo immediato.

Gli ausili complessi richiedono un training più impegnativo in cui il paziente si esercita con l’ausilio indicato nelle attività richieste. In alcuni casi è conveniente passare alla prescrizione finale solo dopo che un adeguato training abbia dimostrato l’effettiva efficacia della soluzione testata.

I test utilizzati devono disporre di mire di fissazione che consentano la proiezione delle stringhe di lettura nelle aree funzionali residue.

La valutazione del training riabilitativo viene fatta registrando prima e dopo il ciclo riabilitativo

  • Velocità di lettura (VL), calcolata su testi brevi di circa 2-5 minuti, e misurata in parole al minuto (par./m.).

  • Comprensione- Ritenzione a breve termine (C-RBT) basata su domande per verificare la comprensione e il ricordo di quanto appena letto, e misurata in valori percentuali (%).

  • Coefficiente di lettura (CL= VL x C-RBT/100). Se la C-RBT è il 100% il CL coincide con la VL. Il CL è un valore assoluto.

Il numero di sedute previsto dunque può andare da 2 a 6-7 a seconda della profondità del difetto, della capacità di adattamento e di apprendimento del paziente, dalla sua motivazione, dalla coesistenza di altre patologie.

 

Visual training

Con Visual Training si intende l’insieme di metodiche atte ad ottimizzare il residuo visivo, o migliorando la qualità e la stabilità delle fissazioni (biofeedback sonoro), o migliorando la sensibilità del campo visivo (foto stimolazione).

Biofeedback sonoro: i pazienti con fissazione eccentrica o instabile possono sottoporsi a una serie di esercitazioni per migliorare la qualità delle fissazioni. Tali esercizi utilizzano meccanismi di biofeedback che insegnano al paziente a riconoscere il target corretto attraverso un opportuno segnale acustico. La reiterazione dell’esercizio insegna al paziente a collimare in quel target fissazioni più stabili.

Le apparecchiature più utilizzate sono:

  • IBIS

  • Microperimetro MP1

  • Microperimetro Maia

  • Visual Pathfinder

  • Altro

Fotostimolazione: effettuabile tramite diverse apparecchiature in grado di attivare i campi recettivi residui a livello retiniche (stimolazione luminosa, pattern ottici) allo scopo di riattivare le vie stesse.

Le apparecchiature o le metodiche più utilizzate sono:

  • Visual Pathfinder

  • Revital Vision

  • Memosline

  • Vision Pad

  • Altro

In genere le sedute di visual training sono numerose (almeno 10 la prima volta) e ripetibili due-tre volte l’anno sia pure in numero ridotto (in genere cicli di 5 sedute).

Alcune procedure come il Revital Vision richiedono molte più sedute (circa 40-60), anche se presentano il vantaggio di poter essere effettuate al proprio domicilio.

Studio di eventuali chirurgie riabilitative

Si tratta di ogni forma di chirurgia finalizzata a migliorare la qualità ottica del diottro oculare.

– Facoemulsificazione in presenza di cataratta
– Faoemulsificazione in presenza di grossi difetti refrattivi
– Chirurgia refrattiva in presenza di difetti refrattivi da soli o associati a nistagmo

L’ipermetropia e l’astigmatismo, specie se di grado medio-elevato, sono sempre controproducenti in un processo riabilitativo, per l’incremento delle aberrazioni sferiche ed astigmatiche.

La miopia, se di grado moderato, può enfatizzare l’effetto ingrandente di un ausilio.

Studio di trattamenti antiapoptotici e rigenerativi

Mirano al contenimento del processo degenerativo causa di ipovisione, al fine di stabilizzare la patologia di base. Possono realizzare incrementi a volte anche notevoli della funzione visiva.

– Trattamenti con sostanze antiossidanti
– Trattamenti con sostanze neurotrofiche
– Trattamenti antiVEGF
– Innesti cellulari con cellule o tessuti autologhi e/o cellule staminali autologhe o eterologhe
– Innesti di device per increzione continuativa di fattori di crescita

Prognosi e follow up

Studio del timing utile al monitoraggio clinico, diagnostico, terapeutico necessario a prevenire eventuali deterioramenti del residuo visivo.
Eventuali variazioni della funzione visiva e del visus specie per vicino richiedono di conseguenza un ulteriore adeguato trattamento riabilitativo.